[주간경향] 정부가 의대 정원 확대에 속도를 내고 있다. 지난 11월 21일 정부는 의대가 있는 전국 40개 대학의 증원 수요조사 결과를 발표했다. 조사 결과 2025학년도에 최소 2151명, 최대 2847명까지 증원 수요가 있는 것으로 나타났다. 2030학년도에는 최소 2738명, 최대 3953명까지 수요가 집계됐다. 현재 의대 정원은 3058명이다. 예상보다 큰 수요조사 결과에 대한의사협회는 즉각 반발했다. 이필수 의협 회장은 삭발에 나섰고, 총파업을 언급하는 등 강경 투쟁을 예고하고 있다.

2020년에도 정부가 공공의대 설립과 의대 증원을 추진하자 대학병원 전공의들을 중심으로 파업을 벌였다. 당시 전공의 참여율이 80%에 육박했고, 의대생들은 의사고시 응시를 거부하는 등 의료현장에 큰 혼란이 빚어졌다. 결국 정부는 공공의대 설립 및 증원 추진을 중단했다.

이번에는 의대 증원에 대한 찬성여론이 높아 파업의 동력이 그리 크지 않으리라는 분석이 나온다. ‘아산병원 간호사 사망사건’, ‘응급실 뺑뺑이’, ‘소아과 대란’ 등 필수의료 및 지역의료 인력난으로 발생한 사건이 잇따르면서 의사 수를 늘려야 한다는 목소리가 여론의 공감을 얻고 있어서다. 지난 11월 21일 보건의료노조의 발표에 따르면, 전국 성인남녀 1000명을 대상으로 실시한 여론조사에서 응답자의 82.7%가 의료 취약지역과 공공의료기관에서 일할 의사를 충원하기 위한 ‘의대 정원 확대 필요성’에 찬성하는 것으로 나타났다.

보건복지부는 오는 12월 말, 늦어도 내년 1월 초까지는 총증원 규모를 발표한다는 계획이다. 정부는 국립대병원을 교육부에서 보건복지부 소관으로 이관하고, 국립대병원을 중심으로 지역의 필수의료 전달체계를 개선하는 ‘필수의료혁신 전략’을 수립하겠다는 방침이다.

■시장논리를 넘어선 정책 필요

일각에서는 증원을 통해 자연스럽게 필수의료, 지역의료로 인력이 충원되는 ‘낙수 효과’를 기대하기도 한다. 의료계 안팎에서는 그러나 증원만으로는 수도권·인기과목으로의 쏠림 현상이 더 강화된다고 우려한다. 아직 정부의 구체적인 로드맵이 나오지 않은 상황이긴 하지만 ‘낙수효과’라는 시장논리에서 벗어나 왜곡된 의료계 시스템 전반에 관한 체계적인 개편이 필요하다는 목소리가 나오는 배경이다.

윤석준 고려대 의대 교수는 “개인적으로 의사 수요-공급과 관련해 절대 숫자와는 상관없이, 수도권을 제외한 지역과 중증외상 분야를 중심으로 소위 ‘필수의료’라고 불리는 분야의 의사 수가 부족하다고 판단하고 있다. 그 문제를 푸는 여러 가지 정책 옵션 중에 증원이 있지만 만능의 키는 아니다”라며 “숫자를 늘리더라도 지역에 남아서 활동할 의사를 어떻게 붙잡아 둘 것인지, 필수의료에 활동할 의사 수를 어떻게 확보할 것인지에 대한 별도의 정책 옵션이 맞물려서 패키지로 가지 않으면 효과가 나타나지 않을 우려가 있다”고 말했다.

이와 관련해 의사 양성 및 배치의 권한을 광역 지방자치단체에 주어야 한다는 주장이 나와 눈길을 끈다. 지난 11월 16일 국회에서는 ‘필수·지역의료 붕괴를 막기 위한 의사인력 증원, 어떻게 할 것인가’를 주제로 토론회가 열렸다. 이날 토론회에서 김윤 서울의대 교수는 지역 필수의료를 살리기 위해서는 대학이 아닌 ‘지역’을 기준으로 의대 정원을 늘려야 한다고 주장했다. 다른 조건 없이 의대 정원을 늘리기만 하면 대형병원 쏠림이 심해지고 2차 병원이 붕괴할 것이라는 이유에서다. 또 의사 양성과 배치 또한 지방자치단체에 상당 부분 권한을 넘겨야 한다는 의견도 함께 제기됐다. 김 교수는 “우리나라의 의료 접근성이 좋다고는 하지만, 전국을 약 1500개의 소진료권으로 나눠 봤을 때 인구 1만명당 9개의 의원이 있는 지역부터 0.2개에 불과한 지역까지 그 격차가 굉장히 크다”라며 “시·도별로 부족한 의사 수를 기준으로 배정하자는 것이며, 이는 다시 말해 의료생활권 중진료권당 의사 수 격차를 기준으로 정원을 배분하자는 것”이라고 설명했다

필수의료 유인 정책인 필수의료 수가 인상 등의 정책을 개별 지원이 아닌 ‘지역 필수의료 네트워크’ 중심으로 접근해야 한다는 주장도 나왔다. 김 교수는 주간경향과의 통화에서 “지역 필수의료 네트워크를 중심으로 수가 인상을 하지 않으면 부작용이 더 많이 생길 수 있다. 예를 들어 최근에 정부가 정신과 상담 수가를 올리니 대학병원, 종합병원에 있는 정신과 의사들이 개원의로 전환하는 부작용이 발생했다. 그 결과 조현병, 우울증 환자들이 입원해서 치료를 받기가 더 어려워졌다. 전체적인 시스템을 두고 고민해야지 어느 한 부분만 고치기 위한 개선책을 내놓으면 더 왜곡될 수가 있다”고 말했다. 그러면서 “지역의 공급체계를 개편해 선택과 집중을 하는 방식으로 수가를 올려야 한다. 예를 들어 뇌혈관 센터, 심장센터, 소아센터 등 각 광역시도별로 센터가 몇 개 필요한지 그 지역의 인구와 환자 수를 바탕으로 지정을 하고 해당 센터에 수가를 올려주는 방식으로 가야 한다. 그래야 수가 인상이 공급 과잉이나 의사 부족으로 이어지는 현상을 막을 수 있다”라고 말했다. 이를 위해서는 지자체의 역할과 권한이 강화돼야 하고 중앙정부는 건강보험재정으로 해결되지 않는 문제들을 재원을 통해 지원해줘야 한다고 말했다.

■공공의대 신설

정부가 제시한 대로 지방 국립대를 중심으로 의대 정원을 늘리더라도 해당 의대를 졸업한 의사들이 지역의료 현장에 남지 않으면 지역의료 소멸 현상을 막을 길이 없다. 지역에 특화된 공공의대를 개설해 지역 사회에서 1차의료 및 필수의료에 최적화된 의사 양성이 필요하다는 목소리가 나오는 이유다. 이렇게 되면 지역의 공공의대가 배출한 의료 인력은 지역의료 기관에서 일정 기간 의무복무를 해야 한다. 2020년 문재인 정부 때 추진되다가 의협의 반대로 무산된 바 있다. 나백주 서울시립대 도시보건대학원 교수는 “단순히 숫자를 늘리는 것이 아니라 지역사회 공공의료에 대한 이해도를 높이고 새로운 지역보건의료 개발에 대한 전망과 의욕을 가질 수 있도록 이를 지원하는 체계 구축 방안이 의사 수 증원과 동시에 개발 제시돼야 한다”며 “단순히 국립대 병원을 중심으로 지역의료체계를 개편한다고 해서 수도권 쏠림 현상을 막기는 역부족일 것이다. 지금도 지역의 국립의대 및 미니 의대에 입학하는 상당수는 수도권 쪽에서 넘어오는 학생들이다”라고 말했다. 그러면서 “지금의 교육체계가 학생들로 하여금 적극적으로 지역의료를 접하게 하고 이를 통해 의사로서의 비전을 키울 수 있도록 하는 내용을 담고 있지 못하다”고 지적했다. 또 “지자체가 지역별로 의료 부족이나 편중 문제 등을 중앙정부보다 잘 알고 있을 테니 지자체가 책임을 지고 의료 인력 양성, 교육체계, 배치까지 권한을 갖고 책임도 질 수 있도록 해야 한다”면서 “중앙정부는 예산을 지원하고 지역의료 구축의 성과를 모니터링해 의대 정원 숫자를 조정하는 방식도 생각해볼 수 있다”라고 말했다.

나 교수는 증원으로 배출된 의사들이 지역에 남을 수 있도록 하는 제도적 장치 없이 진행되는 현재의 논의를 회의적으로 바라보고 있었다. 그는 “지금 의사 수 증원이 지역의료의 필요와는 무관하게 이루어지는 것 같다는 인상을 지울 수 없다”라며 “의료산업, 대형병원 등 자본 좋은 쪽으로만 가는 건 아닌지 하는 우려가 크다”라고 말했다.

정부가 지역 필수의료를 살리기 위해 국립대를 중심으로 증원을 한다면서 지역의 의료 인프라인 공공병원의 예산을 삭감한 것 또한 정부의 의지를 의심케 한다는 지적이다. 공공병원은 지역의 필수의료 제공과 취약계층 진료를 담당하는 역할을 하고 있다. 코로나19가 대규모로 확산하던 시기, 공공병원은 코로나19 전담병원으로 지정돼 다른 환자의 치료를 중단하고 코로나19 감염병 환자를 돌봤다. 그 결과 공공병원의 심각한 적자와 경영위기가 이어졌고, 이 경영위기는 앞으로 4년 이상 지속될 것으로 예측된다. 국립중앙의료원에 따르면 2025년까지 예상되는 의료손실 규모가 2005년부터 2019년까지 15년간 의료손실 누계액보다 크다. 정부는 그러나 손실보상 예산을 대거 삭감했다. 국회예산정책처의 ‘2024년도 예산안 위원회별 분석’ 자료를 보면 정부는 내년도 감염병 대응과 관련해 의료기관 등 손실보상 예산에 지난해보다 98.2% 줄어든 126억1000만원을 편성했다.

나 교수는 “예컨대 진주의료원이 만들어지면 인근의 하동이나 남해, 산청 등의 의료취약지까지 보건소 등과 연계해 지원이 가능하다. 지역 국립대 병원에서 의료인력들을 양성해 배치한다고 해도 지역에서 일하려면 공공병원이 확충돼 있어야 하고 그래야 의무 복무도 연결이 될 수 있다”라며 “최근 울산의료원과 광주의료원 설립이 예비타당성조사 탈락으로 좌초됐다. 의사 수를 늘리면서 동시에 지역에서 배출된 의사들이 일할 수 있게끔 여러 가지 장치를 만들어줘야 진정성이 느껴지지 않겠나. 지금 정부가 지역의료를 대하는 방식은 굉장히 모순되게 각각 따로 가고 있다는 인상을 준다”라고 말했다.

■행위별 수가제 개편 고민

현재 의료 행위의 지급방식인 ‘행위별 수가제’에 대한 고민이 필요하다는 지적도 나왔다. 행위별 수가제는 진찰, 검사, 처치 등 개별 의료 행위에 각각 수가를 매겨 건강보험에서 이를 지급하는 내용이다. 의료계에서는 비급여 의료시장이 급속도로 성장하고 있고 저출생 등으로 사회구조가 급변하는 상황에서 ‘행위별 수가제’를 바탕으로 해서는 지역의료와 필수의료의 붕괴를 막기 어렵다고 본다. 윤석준 교수는 ‘대안적 지불제도’에 대한 고민이 필요하다고 말했다. 윤 교수는 “예를 들어 소아과에는 저출산 문제 등으로 의사들이 가지 않으려고 한다. 그렇지만 꼭 필요한 분야다. 현재 행위별 수가제 하에서는 행위가 일어나야 수입이 발생하는 구조인데 저출산 상황에서는 당연히 소아과의 행위가 줄어들 수밖에 없다”라며 “대안적 지불제도라고 하는데, 어떤 지역에 의사가 존재함으로써 행위가 발생하지 않아도 일정 수준의 보상이 일어날 수 있는 이런 형태의 대안적 지불제도와 정책 옵션이 맞물려야 이 문제 해결의 실마리를 찾을 수 있다”라고 말했다.

필수의료에 ‘버스 준공영제’ 같은 방식을 도입해야 한다는 주장도 있다. ‘버스 준공영제’는 버스 운행은 민간 업체에 맡기지만, 노선 운영 등은 지방자치단체가 책임을 져 적자 노선이 유지될 수 있도록 하는 제도를 말한다. 지난 11월 29일 정재훈 가천대 의대 예방의학과 교수는 ‘대한병원협회 KHC 2023’(KOREA HEALTH CONGRESS 2023) 학술대회에서 “필수의료의 지속가능성을 위해 버스에 도입한 준공영제를 적용하는 방안을 검토해볼 수 있다”며 “필수의료를 국민에게 제공해야 하는 서비스로 정의한다면, 의료 서비스에 대한 지불 방식을 현재의 행위별 수가제에서 대가를 사전에 지급하는 ‘소방서 방식’으로 개편해야 한다”고 주장했다. 정부가 필수의료를 담당하는 의료기관에 운영비 전체를 사전에 보상해주는 방식으로 지불제도를 바꿔야 한다는 제안이다. 그 결과 수익성에 대한 병원의 집착을 줄일 수 있고, 수익성이 낮은 진료과를 유지하면서 지역의료기관의 도산도 막을 수 있다는 것이다.

환자가 상급종합병원에 몰리는 의료전달체계 문제, 실손보험 과다 청구를 초래하는 비급여 의료 수요의 폭증 등에 대한 통제도 필요하다. 의사들의 수입 격차가 벌어져 쏠림현상이 나타나는 근본적인 원인을 찾아 해결하지 않으면 의대 증원을 하더라도 현재 의료시스템의 구조적인 문제는 반복될 수밖에 없기 때문이다. 김윤 교수는 의료시스템의 산적한 문제를 해결하는 것은 결국 정치적 의지의 문제라고 말했다. 김 교수는 “정치적 의지가 있다면 국민의 동의를 받아 실손보험제도 개편, 병상 공급 규제 등의 문제를 신속하게 개선할 수 있다. 지금 개편한다고 해도 그 효과가 나타나는 데 몇 년씩 걸리는 문제들인 만큼 개편은 빠르면 빠를수록 좋다”고 말했다. 김 교수는 지금이야말로 의료시스템 개편을 그 어느 때보다 적극적으로 추진해야 할 때라고 말했다. 그는 “첫째, 상황이 나빠졌다. 둘째, 그 나빠진 상황 때문에 국민의 관심과 정책 변화에 대한 요구 수준이 높아졌다. 셋째, 보궐선거 참패이든 무슨 이유가 됐든 현 정부가 어쨌든 의사 숫자를 늘리고 의료체계를 개편하겠다고 했다”라며 “지금 정책의 창이 열려 있는 상태인 것만은 분명하다”라고 말했다.