2028년까지 10조원 이상 투입
소아과 등 필수의료 수가 인상
재정 균형·보험료 부담 ‘관건’

정부가 2028년까지 10조원 이상의 건강보험 재정을 내과와 외과, 산부인과, 소아청소년과 등 필수의료 분야에 집중적으로 투입한다.

또 건강보험 가입자가 의료서비스를 현저히 적게 이용하면 건보료의 10%를 의료 바우처로 돌려주고, 반대로 1년에 365회 이상 외래를 다니는 등의 과잉 진료 행태에 대한 대책으론 본인부담률을 90%까지 높이기로 했다.

보건복지부는 4일 이 같은 내용을 포함한 ‘제2차 건강보험 종합계획(2024~2028년)’을 발표했다. 종합계획은 지난 2일 건강보험정책심의위원회 심의를 거쳤다.

2019년 발표한 제1차 건강보험 종합계획의 지향점은 ‘보장성 확대를 통한 의료비 부담 완화’였는데 이번 2차에선 ‘필수의료 중심’으로 바뀌었다. 지역·필수의료 공백 문제가 심각해지고 저출생·고령화 등의 영향으로 건강보험 재정 지속 가능성을 확보하는 게 주요 과제가 됐다고 복지부는 설명했다.

2차 종합계획은 지불체계 개선, 의료격차 해소 및 건강한 삶 보장, 재정 건전성 제고, 필수의약품 안전 공급망 확보 및 의료혁신 등 4가지 정책 목표를 제시했다.

정부는 우선 필수의료 분야 수가를 집중해 인상한다. 기존의 환산지수 계약에 의한 획일적 인상 구조를 탈피해 저평가된 필수의료 항목을 상대가치와 연계한다는 것이다.

또 의료행위 양으로만 따져 수가를 지급하면서 필수의료가 위축되는 문제를 개선하기 위해 현재 시범사업 단계인 공공정책수가와 대안적 지불제도를 확대 추진한다. 예를 들어 산부인과 분만과 소아진료는 최근 수요가 줄면서 의료행위 건수가 줄고, 이로 인해 의료기관 운영상 어려움에 폐과(폐원)하는 사례가 늘고 있다. 당연히 환자는 산부인과·소아청소년과 등에서 진료를 받기 어렵게 된다. 정부는 최근 산부인과 분만에는 공공정책수가를 추가로 지급하고, 어린이 공공전문진료센터(대안적 지불제도)를 대상으로는 성과목표 달성 수준을 사후에 따져 운영 손실을 차등 보상하고 있다.

건강한 삶을 보장하기 위한 정책으로는 자기 주도적 건강관리 지원사업이 확대된다. 연간 의료 이용이 현저히 적은 가입자에게는 전년에 납부한 보험료의 10%(연간 12만원 한도)를 바우처로 지원하는 방안을 추진한다.

연간 외래진료 365회 이상 받으면 ‘본인부담률 90%까지’ 올라

하루 물리치료 1회 초과 등
‘의료쇼핑’ 막겠다는 취지

비급여, 분류코드 등 표준화
실손보험 관련 체계 손질도

조충현 복지부 보험정책과장은 브리핑에서 “(‘현저히 적은’이라는 기준은) 내부적으로 검토하고 있는 건 분기별로 1회 미만, 대략 1년에 3회 이하로 이용하는 경우인데 추가 논의가 필요하다”고 말했다.

보험료 바우처 지급은 20~34세 청년을 대상으로 시범도입한 후 전 연령으로 확대하는 것을 검토한다. 시기는 아직 정해지지 않았다. 바우처는 해가 넘어가도 ‘누적 사용’이 가능하다. 박민수 복지부 제2차관은 “사회보험의 기본 원리를 유지하면서도 개인적인 건강 관리 노력에 대해 작은 인센티브를 주는 것”이라고 설명했다.

복지부는 금연지원금과 같은 건강생활실천지원금 사업의 대상을 늘리는 안도 검토한다. 지원 대상 및 실행 시기 등 구체적인 사업 내용은 아직 정해지지 않았다.

앞으로 연간 외래진료 이용 횟수가 365회를 넘으면 평균 20~30% 수준인 본인부담률이 90%까지 올라간다. 하루에 물리치료를 1회 초과해 받아도 본인부담률이 상향될 것으로 보인다.

이른바 ‘의료쇼핑’을 막는다는 취지인데, 정부는 같은 맥락에서 비급여 진료도 관리하기로 했다. 우선 비급여 명칭·분류코드 등을 표준화해 목록을 만들고 해당 항목별로 권장가격을 제시하는 등 환자에게 충분한 정보를 제공한다. 또 비급여 진료가 급증하는 배경이 된 실손보험과 관련해서는 금융위원회와 협력해 개선체계를 만들기로 했다.

급여와 비급여 진료를 섞어 진료하는 ‘혼합진료’는 금지하기로 방침을 정했다. 예를 들어 의료기관에서 백내장 수술을 할 때 비급여인 다초점렌즈 수술을 함께하라고 권장하거나, 물리치료 때 도수치료를 유도하는 식으로 ‘비급여 항목’을 끼워 넣어 의료비 부담을 늘리는 행태를 없애겠다는 것이다.

복지부는 건강보험 가입자 간 보험료 형평성 제고를 위해 지역가입자 재산보험료 축소 등 ‘소득 중심 부과체계 개편’을 계속 추진하면서 유튜버 등 새로운 형태의 소득에 대한 보험료 부과방식도 검토하기로 했다. 복지부는 또 필수의약품 수급난을 방지하기 위해 해외 공급망 확보와 더불어 국산 생산 기반시설 유지를 위해 약가 우대 등 지원 정책을 마련키로 했다.

고령화로 의료 이용이 계속 늘어날 것으로 전망되는 가운데 5년간 10조원 이상을 집중 투입하면서도 건강보험재정 균형을 유지할 수 있을지가 관건이다. 복지부 재정전망에 따르면 건강보험은 2023년에도 흑자를 기록해 2028년 기준 준비금이 28조4209억원(급여 2.7개월분)으로 예측됐다.

가입자들의 보험료 부담이 커질 수 있다는 우려도 나온다.

박 차관은 “이번 5개년 계획에서 연평균 보험료 인상률을 1.49%로 가정했다”며 “재정안정 대책을 충실히 이행하면 계획보다도 훨씬 양호한 상태로 재정을 운용할 수 있다”고 말했다.